預かり保育/web申込みフォーム

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保育日時[*

日 曜日 時間)

保育場所[*

ふらっとスペース金剛レインボーホール

申込者名[*

申込者名(ふりがな)[*

続柄[*

その他

住所[*

当日来所される方のお名前 ※申込者と同じ場合は不要

当日来所される方のお名前(ふりがな) ※申込者と同じ場合は不要

当日来所される方の続柄 ※申込者と同じ場合は不要

その他 

当日来所される方のご住所 ※申込者と同じ場合は不要

電話番号[*

緊急連絡先[*

メールアドレス[*

保育を受けられるお子さんの情報 -1人目-

子どもの名前[*

子どもの名前(ふりがな)[*

生まれ順[*

性別[*

生年月日[*

年齢[*

ヶ月

排泄介助[*

食事について[*

母乳ミルク離乳食 1回cc ※離乳食の場合は記入不要です

アレルギー[*

ありなし
※「あり」とお答えの方はアレルギー名をご記入下さい

お昼寝[*

ありなし
時間 ※「あり」とお答えの方はご記入下さい

保育を受けられるお子さんの情報 -2人目-

子どもの名前

子どもの名前(ふりがな)

生まれ順

性別

生年月日

年齢

ヶ月

排泄介助

食事について

母乳ミルク離乳食 1回cc ※離乳食の場合は記入不要です

アレルギー

ありなし
※「あり」とお答えの方はアレルギー名をご記入下さい

お昼寝

ありなし
時間 ※「あり」とお答えの方はご記入下さい

保育を受けられるお子さんの情報 -3人目-

子どもの名前

子どもの名前(ふりがな)

生まれ順

性別

生年月日

年齢

ヶ月

排泄介助

食事について

母乳ミルク離乳食 1回cc ※離乳食の場合は記入不要です

アレルギー

ありなし
※「あり」とお答えの方はアレルギー名をご記入下さい

お昼寝

ありなし
時間 ※「あり」とお答えの方はご記入下さい

保育を受けられるお子さんの情報 -4人目-

子どもの名前

子どもの名前(ふりがな)

生まれ順

性別

生年月日

年齢

ヶ月

排泄介助

食事について

母乳ミルク離乳食 1回cc ※離乳食の場合は記入不要です

アレルギー

ありなし
※「あり」とお答えの方はアレルギー名をご記入下さい

お昼寝

ありなし
時間 ※「あり」とお答えの方はご記入下さい

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