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保育日時［*］
選択して下さい20262027202820292030年 選択して下さい123456789101112月 選択して下さい12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 選択して下さい月火水木金土日曜日 選択して下さい123456789101112131415161718192021222324：選択して下さい00153045 ～ 選択して下さい123456789101112131415161718192021222324：選択して下さい00153045（選択して下さい123456789101112時間）
保育場所［*］
ふらっとスペース金剛レインボーホール
申込者名［*］
申込者名（ふりがな）［*］
続柄［*］
父母その他
住所［*］
当日来所される方のお名前 ※申込者と同じ場合は不要
当日来所される方のお名前（ふりがな） ※申込者と同じ場合は不要
当日来所される方の続柄 ※申込者と同じ場合は不要
当日来所される方のご住所 ※申込者と同じ場合は不要
電話番号［*］
緊急連絡先［*］
メールアドレス［*］
保育を受けられるお子さんの情報 －1人目－
子どもの名前［*］
子どもの名前（ふりがな）［*］
生まれ順［*］
第子
性別［*］
男女
生年月日［*］
選択して下さい2011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026年 選択して下さい123456789101112月 選択して下さい12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
年齢［*］
選択して下さい0123456789101112131415歳 選択して下さい01234567891011ヶ月
排泄介助［*］
選択して下さいひとりで出来るトイレ介助ありオムツ
食事について［*］
母乳ミルク離乳食 1回cc ※離乳食の場合は記入不要です
アレルギー［*］
ありなし ※「あり」とお答えの方はアレルギー名をご記入下さい
お昼寝［*］
ありなし 時間 ※「あり」とお答えの方はご記入下さい
保育を受けられるお子さんの情報 －2人目－
子どもの名前
子どもの名前（ふりがな）
生まれ順
性別
生年月日
年齢
排泄介助
食事について
アレルギー
お昼寝
保育を受けられるお子さんの情報 －3人目－
保育を受けられるお子さんの情報 －4人目－
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